La maladie hémorroïdaire

Quelques définitions

Les hémorroïdes sont des vaisseaux qui font partie de l’anatomie du canal anal de l’anus. Elles sont composées de veines et d’artères et s’organisent en plexus (entrecroisement) hémorroïdaire interne sous-muqueux et en plexus externe situé sous l’épiderme de la marge anale. Ces plexus se comportent comme des systèmes érectiles et leur gonflement permet l’adaptation du canal anal.

Le prolapsus ou procidence correspond à la descente et à une protrusion de la muqueuse rectale à travers l’anus. Il se traduit par une extériorisation des hémorroïdes hors du canal anal de façon permanente ou occasionnelle. L’examen montre une tuméfaction anale avec une zone interne rouge.

La thrombose hémorroïdaire aiguë correspond à la coagulation du sang accumulé dans l’hémorro¨de dilatée. Elle est le plus souvent externe (THE) et s’accompagne de la formation de caillots sanguins à la marge anale.

La fistule anale est une lésion longitudinale de la muqueuse mettant le sphincter à nu, elle ne constitue pas une complication des hémorroïdes.

Un peu de physiopathologie

Les hémorroïdes contribuent à la continence (le fait de retenir les selles et les gaz). Les hémorroïdes externes sont situées en dehors du sphincter, sous la peau de l’anus qui est très sensible à la douleur. Les hémorro¨¨ides internes sont comprimées par le sphincter anal, elles ne sont généralement pas douloureuses même lorsqu’elles sont dilatées, mais elles sont sensibles à la pression des gaz et des selles.

La crise hémorroïdaire correspond à une dilatation exagérée et une inflammation des vaisseaux du plexus hémorroïdaire. Il se produit une augmentation du débit de l’artère hémorroïdaire supérieure suite à une poussée congestive, les capacités d’adaptation du tissu hémorroïdaire sont submergées et une thrombose ou un prolapsus peut apparaitre.

Lors du prolapsus, le tissu qui supportre la structure hémorroïdaire s’altère, les moyens de fixation se fragilisent et provoquent une mobilité anormale des hémorroïdes et leur glissement progressif. Lors d’efforts prolongés ou excessifs pendant la défécation, des forces de cisaillement étirent et fragmentent le tissu de soutien. Il se produit alors une strangulation des vaisseaux à l’origine de manifestations oedémateuses hémorragiques. Le tissu peut se rompre et la structure hémorroïdaire et prolabée en permanence.

La rectorragie correspond à l’évacuation de sang rouge par l’anus. Ce saignement provient des capillaires de la muqueuse anale, il se manifeste en jet ou en goutte à goutte et survient à la fin des selles, non mélangé aux matières fécales ou sous forme de simple trace à l’essuyage. Ce symptôme peut révéler d’autres pathologies tumorales ou inflammatoires et un examen proctologique complet s’impose en cas de récidives.

Les mots du conseil

La maladie hémorroïdaire est le plus souvent bénigne mais elle suscite parfois de l’inquiétude chez les personnes qui en souffrent. Après avoir écarté un risque de complications et mesurer le caractère bénin et passager des symptômes, le pharmacien doit les rassurer en expliquant les causes et les symptômes de la maladie.

Les crises hémorroïdaires sont-elles fréquentes?

La position des hémorroïdes entre la muqueuse anale et le muscle sphincter anal fait de cet endroit une région très exposée aux inflammations. On estime qu’en France environ 1 personne sur 2 agée de plus de 50 ans a présenté une crise d’hémorroïdes. On observe par ailleurs que les crises se produisent plus fréquemment dans certaines familles.

Quelle est la durée moyenne des crises?

Les crises, appelées fluxion hémorroïdaire, sont de courte durée (deux à quatre jours) mais elles ont tendance à réapparaître. Le prolapsus peut persister et entraîner une gêne mécanique avec suintement et prurit. Les manifestations chroniques sont le plus souvent le fait des hémorroïdes internes mais des épisodes aigus peuvent se superposer sur fond de chronicité.

Quels sont les symptômes des crises d’hémorroïdes externes?

Les symptômes sont l’apparition d’une petite boule juste au bord de l’anus, de la même couleur que la peau. Lorsque le sang accumulé coagule, il se forme un caillot de couleur bleutée. Il occasionne souvent de vives douleurs, des saignements peuvent se produire mais sans causer une sérieuse perte de sang. Le sang (facultatif) est séparé des selles et s’écoule le plus souvent tout de suite après la défécation.

…Et ceux des crises d’hémorroïdes internes?

Lorsque les hémorroïdes internes sont très dilatées et apparaissent hors de l’anus, elles provoquent parfois des irritations, des démangeaisons, des brûlures ou une envie fréquente d’aller à la selle sans résultat. Elles occasionnent des saignement plutôt discrets, visibles uniquement sur le papier toilette, pendant ou après les selles.

Les symptômes douloureux sont-ils inquiétants?

La douleur n’est pas toujours présente et n’est pas toujours en rapport avec l’importance anatomique de la manifestation: des hémorroïdes volumineuses peuvent rester indolores alors que de petites dilatations peuvent être très douloureuses. En revanche l’étranglement des hémorroïdes à l’anus est source de douleurs vives et durables qui peuvent s’accompagner d’une réaction inflammatoire intense. Il existe toutefois des phénomènes douloureux aigus, paroxystiques, sans thrombose visible.

Quelles sont les complications éventuelles des hémorroïdes?

Les hémorroïdes n’entraînent que très peu de complications et il n’y a aucun risque d’évolution maligne d’une pathologie hémorroïdaire. Une irritation voire une surinfection peuvent se retrouver au niveau de la marge anale mais le risque mycosique n’est pas plus élevé en cas d’hémorroïdes. Si les saignements sont abondants et répétés, ils peuvent entrainer une anémie. La véritable complication est la THE dont la régression dure une ou plusieurs semaines. Elle peut laisser une séquelle cutanée inesthétique à la périphérie de l’anus (marisque) qui nécessite un geste chirurgical.

Doit-on réduire la fréquence des défécations?

Les personnes sujettes aux crises d’hémorroïdes ont tendance à réprimer le besoin d’aller à la selle, par peur de la douleur. La constipation entraînée par un tel comportement aggrave les hémorroïdes, ce qui engendre un cercle vicieux. Les selles doivent être régulières, il est recommandé d’aller aux toilettes dès que le besoin se fait sentir en évitant si possible les séances prolongées aux toilettes, et surtout les efforts de poussée. Mieux vaut y retourner plus tard que s’obstiner.

Les hémorroïdes peuvent-elles disparaitres spontanément?

Le prolapsus est quantifié en quatre stades: des hémorroïdes congestives non prolabées aux hémorroïdes prolabées lors de la défécation. Certaines se réintègrent spontanément en fin de selle, d’autres nécéssitent une réintégration manuelle. Le quatrième stade étant celui des hémorroïdes prolabées en parmanence.

Pourquoi les hémorroïdes sont-elles plus fréquentes pendant la grossesse?

Les femmes enceintes ont davantage de risque car le poids et le volume de l’utérus gênent le retour du sang veineux vers le coeur. De plus, le risque est important à cause de l’effort de poussée lors de l’accouchement: les contractions font enfler les veines. La constipation chronique pendant le dernier trimestre de la grossesse ou dans les semaines qui suivent la naissance augmente aussi le risque.

Quels sont les gestes d’hygiène à respecter?

Il est conseillé de faire une toilettes anale après chaque selle avec un savon acide ou neutre ou une crème lavante apaisante. En cas de démangeaisons, on peut utiliser un papier de toilette neutre, sans colorants ni parfum, ou des lingettes spécifiques imprégnées d’une lotion à base d’allantoïne, d’extraits de marron d’Inde, de tamarin, puis on sèche doucement.

Existe-t-il des mesures diététiques préventives?

Aucun traitement préventif n’est efficace en dehors de la lutte contre les troubles du transit (surtout la constipation). Un apport en fibres alimentaires douces (céréales, légumes verts, fruits frais ou secs..) et une bonne hydratation sont recommandés pour empêcher le durcissement des selles et faciliter leur évacuation. En poussée, il faut éviter de consommer des aliments irritants pour la muqueuse digestive comme les viandes, les plats épicés, les boissons alcoolisées ou excitantes (café, cola, thé), le boissons gazeuses.

Comment éviter les rechutes?

Il y a peu de mesures préventives pour éviter les récidives, le pharmacien peut recommander de limiter les stations debout ou assises prolongées, de pratiquer une activité physique pour lutter contre la sédentatrité et le surpoids. Les exercices physiques réguliers activent la circulation et la digestion et previennent ainsi la formation d’hémorroïdes. La pratique de certains sports (cyclisme, équitation) est toutefois déconseilée.

Quand doit-on faire des examens cliniques?

Le diagnostic est purement clinique, il est basé sur un interrogatoire. Un examen plus minutieux peut être utile afin d’écarter d’autres affections plus graves (affections malignes de l’intestin, de l’anus, maladie de Crohn..). La confirmation du diagnostic nécessite un bilan proctologique, voire colique, et génito-urinaire avec toucher rectal et si besoin, anuscopie et sigmoïdoscopie.

Les produits conseils

Le traitement médicamenteux, oral et local, peut permettre de résoudre les crises hémorroïdaires épisodiques mais il ne prévient pas les récidives. Si les épisodes se répètent fréquemment, le pharmacien doit informer le patient de l’intérêt de méthodes instrumentales ou chirurgicales. La durée du traitement doit être courte mais suffisante pour assurer la régression des symptômes et éviter les complications.

Soulager la douleur rapidement

Les médicaments oraux habituellement utilisés pour soulager la douleur sont des antalgiques contenant du paracétamol ou un AINS (ibuprofène). Eviter de prendre de l’aspirine car elle aggrave le risque hémorragique potentiel. Les traitements antihémorroïdaires locaux ont un effet décongestionnant et mécanique en facilitant le passage des selles. Certaines spécialités ont une action astringente et décongestionnante, d’autres sont cicatrisantes et protectrices, et d’autres sont hémostatiques. Certains topiques contiennent un anesthésique local (lidocaïne) mais il existe un risque d’allergie et il ne faut pas prolonger le traitement. Les autres substances utilisées visent à lubrifier ou protéger la paroi du canal anal.

Pommades, crèmes ou suppositoires?

Les traitements locaux se présentent sous plusieurs formes. Les crèmes ou les pommades sont préférées pour les lésions externes (l’adaptation d’une canule anale permettant toutefois un traitement interne), alors que les suppositoires sont plus appropriés en cas de lésions internes. Il est toujours préférable d’associer les deux. Leur utilisation est en général biquotidienne et après chaque selle.

Des veinotoniques oraux pendant la crise

Les médicaments dits veinotoniques sous forme de comprimés, de gélules ou de gouttes doivent être pris à doses élevées pendant quelques jours seulement. Leur emploi au long cours n’est pas justifié. Ils contiennent diverses substances de synthèse type diosmine, troxérutine, énoxolone, dioxyde de titane, carraghénanes. Les préparations contenant un corticoïde sont efficace en cas d’oedème et d’inflammation mais sont obligatoirement prescrites par un médecin (Deliproct, Ultraproct).

Des plantes très efficaces

Les plantes apportent également un soulagement appréciable. Il existe plusieurs spécialités formulées à partir d’extraits végétaux (fragon, cyprès, hammamélis, ginkgo, petit houx, marron d’inde, mélilot, vigne rouge). D’autres contiennent des pricipes actifs d’origine végétale (esculoside, rutosides, flavones, hespéridines). Ces médicaments augmentent la vasoconstriction, la résistance des vaisseaux et diminuent leur perméabilité.

Des laxatifs pour réguler le transit

Il s’agit d’éviter les efforts d’exonération et de permettre ainsi aux hémorroïdes de cicatriser en réduisant la sensation douloureuse. Les laxatifs peuvent être utiles mais pas n’importe lesquels. On conseille les lubrifiants type huile de paraffine ou les laxatifs de lest (mucilages et fibres) et osmotiques (lactulose, macrogol). Sont à proscrire les laxatifs irritants (bourrache, séné, aloès, cascara).

Du froid pour calmer

Il est conseillé de faire des bains de siège très froids ou d’appliquer des glaçons sur l’anus au travers d’un linge pendant une dizaine de minutes. La vasoconstriction et l’anesthésie provoquées par le froid apportent un soulagement rapide.

Des bas de contention. Pourquoi pas?

Il n’existe aucun lien entre les varices des membres inférieurs et les hémorroïdes mais les hémorroïdes ayant les mêmes causes que les varices (un mauvais retour du sang veineux vers le coeur), le port de bas de contention pour améliorer la circulation veineuse est parfois recommandé pour réduire le risque d’hémorroïdes.

Article écrit par Christine Nicolet tiré du quotidien du pharmacie n° 3678 du vendredi 9 avril 2021

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