Diététique et surveillance du patient diabétique

La diététique

Une alimentation saine et équilibrée doit être instaurée dès que possible et fait partie intégrante du traitement.

Les principes de base

Comprendre le métabolisme des glucides

Le premier point à aborder chez les patients diabétiques en matière de diététique est bien sûr l’apport de glucides. Ces derniers constituent une source d’énergie majeure pour l’organisme et peuvent être scindés en deux groupes.

D’une part les glucides simples ou sucres rapides, que l’on retrouve dans les sucreries, pâtisseries, produits laitiers, fruits.. Ils peuvent être composés d’une seule molécule, on parle alors de monosaccharides (glucose, fructose ou galactose) ou de deux, pour obtenir un disaccharide: maltose (glucose + fructose), saccharose (glucose + fructose), lactose (glucose + galactose).

D’autre part les glucides complexes ou sucres lents qui sont en réalité des polysaccharides, c’est-à-dire composés de plusieurs molécules de glucides simples (ex: amidon). On les retrouve principalement dans les féculents.

Or seuls les monosaccharides peuvent être absorbés par les entérocytes et passer dans la circulation. Les autres glucides doivent donc préalablement être scindés par différents enzymes, notamment pancréatiques. On comprend alors aisément pourquoi les glucides simples sont absorbés beaucoup plus vite que les complexes et vont donc entraîner une élévation rapide de la glycémie. Une fois dans la circulation, les monosaccharides sont acheminés jusqsu’au foie où fructose et galactose vont être convertis en glucose. Ce dernier constitue une source d’énergie indispensable à nos cellules, notamment celles de notre cerveau qui n’en ont aucune autre. La régulation permanente de la glycémie est donc primordiale pour fournir à chaque instant suffisament de glucose au niveau cérébral et ainsi éviter tout symptôme d’hypoglycémie. Enfin, le glucose non utilisé est mis en réserve sous forme de glycogène ou encore de lipides.

L’apport de glucides simples et de glucides complexes à chaque repas permet donc d’utiliser la différence de leurs vitesses d’absorption pour mieux contrôler la glycémie. En effet cela évite les hypoglycémies et prévient les fringales entre les repas, sources de grignotage.

Choisir les bons lipides

L’apport de lipides doit se faire à bon escient chez tous les patients, mais peut-être encore plus chez ceux atteints de diabète de type 2. En effet, l’excès de matières grasses est associés au phénomène d’athérosclérose et très souvent à une augmentation du poids, entraînant une résistance à l’insuline. Ces patients présentent d’ailleurs régulièrement un surpoids. Mais là encore, il s’agit de distinguer différents types de lipides.

Tout d’abord les acides gras mono-insaturés (oméga 9), d’origine végétale (huile d’olive, avocat, fruits oléagineux..). Leur consommation doit être favorisée puisqu’ils ont un effet bénéfique dans la prévention des pathologies cardivasculaires. Ensuite les acides gras poly-insaturés (oméga 3 et 6). Les principales sources d’oméga 3 sont les poissons gras, les oeufs, les noix… Leur consommation semble associée à une diminution des risques cardiovasculaires. Les oméga 6 quant à eux proviennent des céréales, de la viande ou encore de l’huile de pépins de raisins. Consommés de façon modérée, ils jouent un rôle dans la prévention de l’hypercholestérolémie.

Enfin, les acides gras saturés, principalement d’origine animale (beurre, fromages, viandes..). Ces derniers sont néfastes pour le système cardiovasculaire puisqu’ils entraînent une élévation du LDL-cholestérol.

Il s’agit donc de diminuer les acides gras saturés au profit des poly-insaturés.

L’importance des fibres

Les fibres alimentaires ont de nombreux bienfaits. Outre leur capacité à faciliter le transit et à apporter un sentiment de satiété, elles participent également à la régulation de la glycémie. C’est pourquoi il est recommandé aux patients diabétiques d’en consommer à chaque repas. On retrouve ces fibres dans les légumes, les fruits, ainsi que les aliments céréaliers complets.

Comment améliorer la prise en charge diététique?

Deux notions à connaitre: l’index glycémique et la charge glycémique

Index glycémique: L’index glycémique (IG) est un score permettant de mesurer la capacité d’un aliment à faire monter plus ou moins rapidement la glycémie sur une période donnée. Plus l’IG est élevé, plus son pouvoir hyperglycémiant est important. Cependant, différents facteurs peuvent l’influencer, comme le mode de cuisson. En effet, plus un aliment riche en glucides est cuit, plus son IG est élevé (ex: les pâtes al dente ont un IG plus faible que des pâtes plus cuites). Le mode de préparation est important également: par exemple, les pommes de terre en purée ont un IG plus élevé que les pommes de terre cuites à l’eau avec la peau. D’autres facteurs interviennent comme la maturité du produit (ex: une banane peu mûre a un IG plus faible qu’une banane bien mure), le type d’aliment (ex: le pain blanc a un IG plus élevé que le pain complet), la présence de fibres ou non au cours du repas.

En pratique, on considère que l’IG est bas lorsqu’il est inférieur à 35, moyen quand il est compris entre 35 et 50 et élevé lorsqu’il est supérieur à 50.

Charge glycémique: La charge glycémique (CG) d’un aliment prend en compte son IG ainsi que la quantité de glucides qu’il contient. Elle évalue sa capacité à augmenter la glycémie en tenant compte de l’effet « antiglycémiant » des fibres alimentaires. Ainsi, si la pastèque a un IG élevé (72), sa CG est basse (5) pour une portion de 150 grammes puisque les fibres présentes permettent de contrecarrer l’effet des glucides. Elle a donc peu d’effet sur la glycémie. A l’inverse, des aliments transformés, riches en amidon, avec un IG élevé comme le pain blanc ou le riz blanc, ont une CG élevée car ils ne contiennent pas de fibres. En pratique, la CG est dite basse si elle est inférieure à 10, modérée entre 11 et 19 et élevée au-delà de 20. Il s’agit donc de favoriser les aliments ayant subit le moins de transformations.

Eviter les pièges

Comme nous l’avons vu précédemment, le patient diabétique doit apprendre à gérer son apport en glucides à chaque repas en privilégiant ceux à IG et CG basses, en adaptant les modes de préparation et de cuisson, en y associant des fibres… Mais ce n’est pas tout. Leur quantité doit aussi être fonction de l’activité physique de la personne. De plus, il faut éviter d’associer plusieurs féculents au cours d’un même repas. Par exemple, si le patient mange des pâtes, inutile de consommer également du pain…

Toutes ces mesures doivent devenir des automatismes et permettent à long terme d’équilibrer le diabète et d’adapter le traitement, notamment chez les patients traités par insuline qui peuvent alors apprendre à modifier leurs doses en fonction de ce qu’ils mangent. Un apprentissage qui peut être difficile. C’est pourquoi le recours à une diététicienne est fortement conseillé. En ce qui concerne les boissons autres que l’eau, là encore la prudence est de mise. Les sodas sont bien entendu à éviter puisque certains peuvent contenir l’équivalent de 25 morceaux de sucre par litre! Pour ce qui est des jus de fruis, ceux « sans sucre ajouté » ou que le patient presse lui-même doivent être privilégiés, en quantité raisonnable. Enfin, il est important de leur rappeler que les boissons alcoolisées peuvent également être sucrées. C’est le cas par exemple de certains vins blancs, des cocktails…

Enfin, il faut également faire attention aux produits « sans sucre » contenant des édulcorants. En effet, si certains n’ont pas d’effet sur la glycémie (sucralose, aspartame, saccharinate de sodium…), d’autres sont tout de même hyperglycémiants car ils contiennent des glucides (sorbitol, lactilol, xylitol..).

L’autosurveillance

L’autosurveillance est primordiale dans la prise en charge du diabète et doit être bien comprise de nos patients.

Les objectifs

Les complications du diabète sont liées à l’ancienneté de la pathologie et au niveau moyen des glycémies. C’est pourquoi le patient doit être capable d’effectuer une autosurveillance glycémique afin d’adapter au mieux son traitement, d’éviter les situations de crise mais aussi de s’impliquer dans la gestion de sa pathologie. Ces autocontrôles doivent donc s’inscrire dans une démarche d’éducation thérapeutique. Les recommandations diffèrent selon le type de diabète. Chez les sujets atteints de diabète de type 1, au moins 4 contrôles glycémiques quotidiens doivent être réalisés, en pré- et post-prandial. il peut bien entendu être nécessaire d’augmenter ces contrôles dans certaines situations tels qu’une activité physique intense, un voyage, lors d’une maladie surajoutée… Les objectifs glycémiques sont pour eux de 70 à 120 mg/dl avant les repas et inférieur à 160 mg/dl en post-prandial (soit 2 heures après les repas).

Chez les patients atteints de diabète de type 2, l’autosurveillance glycémique n’est pas systématique. Elle est impérative chez ceux traités par insuline à raison de 2 à 4 fois par jour selon le schéma thérapeutique. Pour ceux traités par insulinosécréteurs ou ayant des traitements ne permettant pas d’atteindre leurs objectifs, elle peut être proposée à une fréquence moindre de 2 fois par semaine (à des moments différents de la journée) à 2 fois par jour. Dans le diabète de type 2, les objectifs glycémiques sont de 70 à 120 mg/dl avant les repas et inférieurs à 180 mg/dl en post-prandial.

A noter que lors d’un diabète gestationnel, les recommandations comprennent un minimum de 4 contrôles par jour et des objectifs glycémiques inférieurs à 95 mg/dl avant les repas et à 120 mg/dl en post-prandial.

En pratique

L’autosurveillance débute par un contrôle de la glycémie capillaire. Après s’être lavé les mains à l’eau tiède et les avoir correctement séchées, on peut conseiller au patient de se masser le bout des doigts pour stimuler l’afflux sanguin. Il peut alors prélever une goutte de sang à l’aide d’un autopiqueur sur la face latérale (afin d’éviter les terminaisons nerveuses) d’un de ses doigts, en épargnant le pouce et l’index, et en changeant de doigt à chaque contrôle. Cela lui permettra d’obtenir la valeur de sa glycémie à l’aide de son lecteur. L’autocontrôle peut également se faire à l’aide d’un capteur implanté dans le bras, source de plus de confort pour certains patients. Les résultats de ces contrôles doivent être notés dans un carnet ou mis en mémoire dans un logiciel ou une application adaptée. Il s’agit d’un outil important pour le diabétologue à chaque consultation pour adapter le traitement. Pour le patient, c’est aussi un moyen de voir la manière dont réagit son organisme à des séances de sport, des repas plus ou moins riches, un voyage, une pathologie bénigne.. et de pouvoir à l’avenir anticiper pour éviter des situations à risques. Autre contrôle fondamental, celui de la recherche de corps cétoniques dans les urines au moyen de bandelettes. Celle-ci est d’un interêt majeur lorsque les glycémies sont élevées. En pratique, elle doit être systématique dès que le taux de glucose sanguin dépasse 2.5 g/l. En effet, chez les patients insulino-traités (et notamment les porteurs de pompe à insuline en raison du risque de décompensation rapide), la présence de corps cétoniques dans les urines laisse craindre la survenue d’une acidocétose à court terme. Complication aiguë du diabète, l’acidocétose entraîne très souvent des maux de ventre intenses, des nausées, un essouflement, une polyurie et confère à l’haleine une odeur d’acétone rappelant celle de la pomme. Sa prise en charge est hospitalière.

La surveillance biologique

La surveillance biologique fait partie intégrante de la prise en charge du diabète et doit être régulière.

Hémoglobine glycquée ou HbA1c

La valeur biologique de l’HbA1c correspond à la liaison entre l’hémoglobine et le glucose. Cette liaison est poportionnelle à la quantité de glucose dans le sang. De plus, les hématies ayant une durée de vie de 120 jours, cette valeur est donc le reflet de l’équilibre moyen des glycémies des 3-4 derniers mois. Exprimé en pourcentage, le taux d’HbA1c dans le plasma veineux doit alors être réalisé une fois par trimestre. Dans le diabète de type 1, l’objectif est de maintenir ce taux entre 7 et 7,5%. Par contre, un taux inférieur doit faire rechercher la survenue d’hypoglycémies, notamment nocturnes si elles passent inaperçues. Pour les patient atteints de diabète de type 2, l’objectif diffère selon le contexte clinique (âge, comorbidités, ancienneté du diabète..). Il varie ainsi de moins de 6,5 % en monothérapie à moins de 7 % en trithérapie orale ou sous insuline.

Bilan lipidique ou EAL (Exploration d’une Anomalie Lipidique)

Le bilan lipidique doit être réalisé à jeun une fois par an afin d’évaluer le risque de complications cardio-vasculaires. Il comprend le dosage du cholestérol total, du HDL- cholestérol, des triglycérides et le calcul du LDL-cholestérol. A noter que le diabète de type 2, traité ou non, est considéré comme facteur de risque cardiovasculaire et est donc comptabilisé ainsi lorsque le médecin définit l’objectif à atteindre en ce qui concerne le taux de LDL-cholestérol.

Bilan rénal

L’absence de complications rénales doit également être recherchée. Pour cela, une analyse de sang est prescrite une fois par an afin de mesurer le taux de créatininémie et d’urée et de calculer la clairance de la créatinine. La présence de protéines et d’urée dans les urines est recherchée à la même occasion. Si ce test urinaire est négatif, on confirme l’absence de néphropathie par un dosage de la microalbuminurie. Si l’un de ces deux tests est positif, il est demandé une protéinurie sur 24 heures.

Bilan thyroïdien

En raison de la prévalence élevée d’hypo- et d’hyperthyroïdies auto-immunes associées au diabète (notamment de type 1), un dosage des hormones thyroïdiennes est recommandé une fois par an. La fréquence de ces différentes explorations biologiques peut bien entendu être augmentée en fonction du contexte clinique : introduction d’un nouveau traitement, apparition de complication..

Article écrit par Anne-Sophie Lebrun-Leroy tiré du quotidien du pharmacien n°3663 du mardi 16 février 2021

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